Гастроскопия под наркозом: что каждому стоит знать об анестезии

Профессор Борис Аксельрод: перед операцией важно узнать, какую анестезию вам проведут

Как прогрессировал наркоз с момента его первого применения в 1846 году? Какие стадии общей анестезии наиболее опасны? Стоит ли проходить такие процедуры, как лечение зубов, колоноскопия, гастроскопия под общим наркозом? О том, что нужно знать обычному человеку о наркозе перед операцией, в интервью «Газете.Ru» рассказал заведующий отделением анестезиологии-реанимации II (кардиоанестезиология) Российского научного центра хирургии им. Петровского, профессор РАН Борис Аксельрод.

— Действительно ли анестезия стала применяться только 170 лет назад?

— На самом деле попытки обезболивать хирургические вмешательства были очень давно, бороться с болью пытались еще в доисторические времена. В этом плане имелись определенные достижения уже у средневековой медицины, стоит почитать, например работы Авиценны (IХ-Х века). Но, действительно, первым документированным случаем применения общей анестезии считается вмешательство, которое было проведено 16 октября 1846 года. Операцию проводил Джон Уоррен, а наркоз — хирург Уильям Мортон. Тогда анестезиологов еще не было.

Мортон применил эфирный наркоз для проведения удаления опухоли на шее у молодого человека. Операция и анестезия прошли успешно. Поэтому 16 октября 1846 года считается датой зарождения нашей специальности, а в Российской Федерации отмечается как «День анестезиолога». Сейчас это отдельная огромная врачебная специальность – анестезиология и реаниматология, в которой проведение анестезии — это только один сегмент. На нас – не только анестезиологическое обеспечение операций, но лечение самых тяжелых пациентов.

— Правда ли, что от эфирного наркоза люди часто умирали или просыпались прямо во время операции?

— Действительно, эфир – препарат коварный, сложный, плохо управляемый. Когда работали Мортон, а позже российский врач – Федор Иванович Иноземцев, впервые применивший эфирный наркоз в 1847-м году, — у врачей основной была концепция мононаркоза, подразумевавшая обезболивание с помощью одного вещества. Когда я пришел в специальность в 1991 году и эфирный наркоз уже не применялся, да и эта концепция ушла в прошлое.

Если мы посмотрим на летальность во время анестезии, — на этапе операций Мортона, это было приблизительно 11 смертей на 10 тыс. проведенных анестезий.

— Это много?

— Это очень много. В конце 50-х годов ХХ века летальность колебалась от 6 до 3 случаев на 10 тыс. анестезий, в конце 80-х годов от 1 случая до 4 случаев на 10 тыс. анестезий, а сейчас это совсем другие цифры. Последние результаты показывают, что летальность в наше время составляет 0,4 на 100 тыс. процедур.

— Получается, она упала в 100 раз…

— Я работаю в нашем центре скоро 30 лет, и за все это время у нас не было случаев анестезиологической летальности. Конечно, расчет осложнений штука непростая, потому что здесь нужно очень точно выяснять причину.

— А сколько сейчас в мире проводят анестезий в год?

— Около 250 млн анестезий — это огромный пул больных. Конечно, риски осложнений анестезии возрастают при большом количестве сопутствующих заболеваний у человека и у пожилых пациентов.

— А как же анафилактический шок? Часто ли бывают такие случаи?

— Анафилактический шок – аллергическая реакция немедленного типа, которая может развиться на любое вещество. Это очень тяжелое осложнение. Но аллергические реакции, тем более анафилактический шок именно на препараты для анестезии бывает не так уж и часто. Скорее всего такие реакции связаны с антибиотиками, переливанием компонентов крови.

— Что еще произошло за эти 170 лет с развитием медицины в области анестезиологии?

— Полностью изменилась концепция применения анестезии. Появилась специальность «анестезиолог-реаниматолог» — раньше обезболиванием занимались хирурги. Врачи ушли от концепции моноанестезии — сейчас мы достигаем требуемого эффекта комбинацией препаратов. Само понятие наркоз тоже устарело, теперь мы говорим — общая анестезии. А наиболее правильно использовать термин анестезиологическое пособие. В него входят все виды используемой анестезии.

— Какие самые опасные стадии при общей анестезии?

— При общей анестезии пациент проходит три стадии. Вводная анестезия, когда пациент засыпает, и функциями его организма начинает полностью управлять анестезиолог. Поддержание анестезии — то, что происходит во время операции дальше. И стадия пробуждения. Наиболее опасные для пациента и сложные для анестезиолога — стадии вводной анестезии и пробуждения. В основном все критические инциденты происходят на этих этапах.

— Как с самолетами…

— Мы так на лекциях для ординаторов часто так и говорим: важны взлет и посадка. А именно в «горизонтальном полете» решаются все задачи, которые перед нами ставят хирурги. И нам, как и летчикам, требуется много часов «налета». Каждый анестезиолог вам скажет, что этот «горизонтальный полет» может проходить сто раз нормально, а на сто первом возникнет нестандартная ситуация. И нужно будет принимать решение молниеносно, никого не успеешь позвать.

— Сколько человек может без ущерба для себя пребывать в «горизонтальном полете»?

— Сейчас уже никаких ограничений нет. В нашем отделении операция может длиться и 12 часов, и 14… Риски для больного, основные риски кроются в самой операции, а не в поддержании анестезии в течение столь длительного времени. Но, конечно, все это работает при условии адекватного мониторинга, подготовленных специалистов и так далее.

— Раньше говорили, что при общей анестезии гибнут нейроны, и чем длиннее наркоз, — тем большего количества нервных клеток лишится мозг. Это так?

— Насчет нервных клеток вопрос сложный, повреждающее действие анестезии не доказано. Есть ряд работ, которые говорят о том, что существует потенциальная нейротоксичность препаратов для общей анестезии, но они, на мой взгляд, не вполне убедительны.

— Там была другая концепция. Говорили, что при полном отключении головного мозга нейроны не работают и гибнут…

— А кто сказал, что головной мозг под анестезией не работает? Современная концепция анестезии не предполагает полного выключения мозга, как будто его выдернули из розетки… Мозг во время общей анестезии находится в состоянии глубокого сна, и пациент потом действительно не помнит, как находился на операционном столе. Но концепция, которую исповедует наш центр, такова: дать пациенту минимально достаточную анестезию для того, чтобы часть функций, например, управление гемодинамикой, не отключалась.

— И, все же, ведь у наркоза есть та самая финальная стадия, когда мозг отключается? Совсем глубокий наркоз?

— Да. Но этого достигать не надо. Действительно, более или менее доказано, что избыточная глубина анестезии ухудшает когнитивные функции. И мы пытаемся подбирать оптимум, чтобы сосудодвигательный центр работал нормально, не было сбоев гемодинамики во время анестезии.

Мой профиль больных — пациенты крайне тяжелые. Это кардиохирургические больные с сердечно-сосудистой патологией, поэтому мы не имеем права нарушать их гемодинамику, ведь это может привести к серьезным осложнениям.

— А какие больные вызывают наибольшую тревогу у анестезиолога?

— Особая статья – это беременные женщины. Я перед акушерскими анестезиологами просто преклоняюсь, потому что это двойная ответственность: два пациента одновременно находятся на хирургическом столе с огромным количеством проблем.

Кроме того, наши сердечно-сосудистые, нейрохирургические и ортопедические больные – тоже сложны для анестезиолога. И тут очень важен возраст. Пожилые пациенты в принципе — это группа риска, у них летальность во время анестезии гораздо выше.

Дети – также особая статья.

— А как происходит дооперационное обсуждение? Хирурги дают вам список того, что им нужно провести с количеством времени, которое они хотят посвятить тому или иному этапу операции?

— Ставится хирургическая проблема: у пациента закрыты коронарные артерии на сердце, нужно провести шунтирование. Хирург определяет, какой тип операции он предпочел бы в этой ситуации сделать: с искусственным кровообращением или на работающем сердце. Они определяют хирургический подход, а мы говорим, можем ли обеспечить безопасность больного при выбранном подходе. Длительность операции – всегда очень приблизительная, все зависит от хирургических особенностей вмешательства. К тому же, как я уже говорил, длительность анестезии в настоящее время не является фактором риска.

— А действительно ли гипноз может работать, как анестезия?

— Я никогда такого не видел. И все мои коллеги, с которыми я имею контакт, работают классическими методами. Среди них также никто не говорил, что проводит анестезию гипнозом. Все используют сбалансированную многокомпонентную анестезию, когда мы разными препаратами достигаем безопасности больного во время анестезии. Один препарат отвечает за сон, другой за обезболивание, третий за расслабление мышц, четвертый за стабильность вегетативной нервной системы. Это целый мир, потому что препаратов много, а их сочетаний еще больше.

— Есть ли какие-то прорывные препараты, которые стали вехами на пути, начавшегося с эфира?

— Да. Пропофол — это «бомба». Его начали разрабатывать в 1977-ом году, в 1986-ом он вышел в коммерческую практику. Это первый препарат, который был абсолютно управляемым и короткодействующим, он обеспечивает изолированный гипнотический компонент и очень быстрое пробуждение. Препарат произвел в анестезиологии революцию.

Дальше развитие шло по пути создания короткодействующих препаратов или использования блокаторов действия долгодействующих. Получение пропофола, ремифентанила и блокаторов бензодиазепиновых рецепторов создало концепцию ранней активизации больного в анестезиологии — или fast-track анестезию, которая вместе fast-track хирургией является сейчас основным направлением хирургической помощи.

Ранняя активизация хороша не только тем, что пациент быстрее выписывается из стационара. Самое главное, что он быстрее активизируется, и даже если остается в больнице, быстрее начинает двигаться, есть и, таким образом, быстрее восстанавливается.

Последняя генерация галогенсодержащих анестетиков у нас тоже в топе, они также позволяют реализовать концепцию ранней активизации пациента. Севофлуран, десфлуран — это быстро испаряющиеся жидкости. Этим препаратам лет по пятнадцать-двадцать, но сейчас это основные препараты для нашей работы. Они часто используются для комбинированной анестезии.

— Они подаются через маску?

— Можно через маску, можно через интубационную трубку, можно через ларингеальную маску. Надгортанный воздуховод или ларингеальная маска — это тоже устройство из ряда «бомб», сильное изменение подходов к общей анестезии. Это средство обеспечения проходимости дыхательных путей, которое не требует интубации трахеи.

— А случаи, когда человек просыпается во время операции, бывали ли в вашей жизни?

— То, о чем вы говорите, называется интранаркозным пробуждением. Это когда анестезия прошла, а пациент говорит хирургу: «Я помню, как вы анекдоты рассказывали». Честно говоря, это одна из баек, которые поддерживают страх такого пробуждения. Даже американский фильм, под названием «Наркоз» 2007-го года снят по поводу именно этого. На самом деле, случаев интранаркозного пробуждения я в своей практике не припомню. Это осложнение, которое не возникает при правильном анестезиологическом обеспечении.

— Стоит ли обычному человеку, который собирается на операцию, выяснять, какой наркоз к нему применят?

— Обязательно. Любое учреждение должно дать пациенту подписать информированное согласие, где прописаны предполагаемые варианты анестезии и последствия, которые могут развиться в результате развития осложнений анестезии. В ряде случаев выбор анестезии может определяться пациентом.

Разговор с анестезиологом перед операцией очень важен. Нужно проговорить не только особенности анестезиологического пособия, но и момент пробуждения. Допустим, пациент просыпается, у него интубационная трубка, он не может говорить. Ничего в этом страшного нет, потому что трубку убирают и голос тут же возвращается. Но пациенту нужно быть к этому готовым.

— Сейчас все больше исследований типа гастроскопии, колоноскопии, лечения зубов предлагается делать под седацией. Соглашаться?

— В каждом случае нужно разбираться индивидуально. Седация, также как и общая анестезия, должна проводиться высококвалифицированным персоналом в соответствующих условиях. Необходимо понимать, что эта процедура имеет свой процент осложнений. Он минимальный, но есть. Для всех типов анестезиологического пособия есть свои показания. Иногда показанием для седации является наличие у пациента панических атак. Общая рекомендация звучит так: если седация проводится в лицензированной клинике, при хорошо оснащенных грамотных анестезиологах, то это допустимо, возможно и приемлемо.