Вылечить то, что не лечится. Как в России спасают пациентов с самым опасным раком груди

Онколог Артамонова назвала трижды негативный рак груди самым трудноизлечимым

Рак молочной железы — одно из самых распространенных онкологических заболеваний. Ежегодно в России регистрируется около 80 тыс. новых случаев, 17% из них — трижды негативный рак груди. Его труднее лечить, так как многие типы химиотерапии и таргетированные лекарства против него неэффективны. У кого чаще всего встречается такая опухоль, какие новые методы лечения применяются в России и почему рак груди считается запущенным уже на третьей стадии — «Газете.Ru» рассказала врач-онколог, доктор медицинских наук, профессор, завотделением противоопухолевой лекарственной терапии №1 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Елена Артамонова.

— Сколько женщин в России живут с диагнозом рак груди?

— У нас ежегодно количество новых случаев рака молочной железы увеличивается. Во время пандемии был провал, так как были остановлены программы диспансерного наблюдения, многие не проходили осмотры у маммологов. Поэтому в годы эпидемии число зарегистрированных больных раком груди несколько уменьшилось, но сейчас цифры вернулись на прежний уровень и даже выросли. В год выявляют около 80 тыс. новых случаев рака молочной железы, средний возраст заболевших — 64–66 лет. К сожалению, сегодня мы встречаемся с увеличением числа «молодого» рака (в этой возрастной группе он часто возникает из-за наследственных мутаций).

— Сколько живут женщины после постановки диагноза?

— Это зависит от множества факторов, в том числе от запущенности рака. Обычно мы считаем его запущенным уже на четвертой стадии, но рак молочной железы — на третьей, потому что это опухоль наружной локализации. Он уже инвазивен по отношению к лимфатическим узлам, но не является метастатическим. Здесь много нюансов, в том числе важно понимать, о каком раке молочной железы идет речь, ведь их выделяют несколько типов, которые развиваются принципиально по-разному, поэтому и лечение у них будет тоже разное.

— Что это за типы?

— На клетке опухоли молочной железы есть три рецептора: эстрогенов, прогестерона и HER2-рецептор. Определенные вещества в организме, прикрепляясь к этим рецепторам на поверхности злокачественной клетки, активируют их, заставляя клетки расти и размножаться. Именно от наличия или отсутствия этих рецепторов зависит подтип рака груди. Выделяют три основных типа: гормональный HER2-негативный, HER2-позитивный подтип и трижды негативный рак молочной железы.

В первом варианте на опухолевой клетке сохраняются гормональные рецепторы. Во втором она приобретает гиперэкспрессию (увеличение числа) HER2-рецептора. А в третьем случае она не имеет ни гормональных, ни HER2-рецепторов. Тогда мы получаем тройной негативный рак молочной железы, название которого сформировано по отсутствию рецепторов.

От подтипа зависит и лечение рака, так как используются препараты, блокирующие тот или иной рецептор и останавливающие таким образом специфичный для каждого подтипа путь стимуляции опухоли.

— Самым опасным считается третий подтип рака — трижды негативный. Почему?

— Это самая редкая форма, но при этом действительно самая опасная. Все дело в таргетной терапии, точнее, в ее отсутствии.

При гормонозависимом раке молочной железы основным видом лечения является гормонотерапия, которая по своей сути является антигормональной. Мы блокируем гормональное воздействие, нацеливаясь на рецепторы эстрогенов и прогестерона. Если есть гиперэкспрессия HER2-рецептора, то основной вид лечения — антиHER2-терапия, то есть мы отключаем этот рецептор. И у нас сегодня есть большое количество препаратов мирового класса для этого. Если раньше это был самый агрессивный подтип рака молочной железы, то теперь, при наличии современных видов антиHER2-терапии, он имеет один из самых благоприятных прогнозов.

А трижды негативный рак не имеет никаких рецепторов для таргетной терапии, нам не на что воздействовать.

— Как тогда его лечить?

— Здесь и при ранних, и при местнораспространенных стадиях наш основной вид лечения — традиционная интенсивная химиотерапия. Причем трижды негативный рак молочной железы характеризуется отсутствием связи между стадией и отдаленными результатами, то есть сложно делать прогнозы даже для маленьких опухолей.

В случае если хирурги могут провести операцию здесь и сейчас, мы все равно проводим курс химиотерапии для полного уничтожения опухолевых клеток, которые могли отсоединиться от опухоли и начать путешествовать по лимфатической и кровеносной системам. Причем в случае рака молочной железы это может произойти очень рано, еще до клинической манифестации заболевания. Поэтому подавляющее большинство экспертов считают, что при тройном негативном раке адъювантную химиотерапию после оперативного лечения надо назначать при размере опухоли всего от 5 мм.

— Какова причина развития этого вида рака?

— Это сложный вопрос. Нередко он связан с герминальными мутациями (это врожденные изменения ДНК, которые возникают в половых клетках и передаются детям от родителей). Особую роль играют мутации в генах BRCA 1 и 2, особенно в BRCA1. У здоровых женщин с этими мутациями частота рака молочной железы значительно выше, и наступает он в среднем на 20 лет раньше, то есть не в 60 лет, как мы говорили, а в 40.

Таким образом, трижды негативный вид рака составляет примерно 15–17% случаев раннего рака груди, то есть он нередкий.

— Получается, если у моей мамы или бабушки не было трижды негативного рака молочной железы, то и у меня его не будет? Или мутация может появиться в течение жизни?

— Может. Не все мутации передаются по наследству, есть так называемые соматические мутации, которые приобретаются в течение жизни под воздействием внешних факторов. В этом случае дефект проявляется только в отдельных клетках организма и не передается по наследству.

В генах BRCA1 и 2 могут произойти соматические мутации. Вообще ген BRCA1 кодирует белок, который регулирует рост клеток, препятствует их неконтролируемому делению и устраняет ошибки при передаче ДНК. При мутациях BRCA1 кодируемый им белок перестает правильно работать, что приводит к накоплению ошибок в клетках и их возможной трансформации в злокачественные. Мутации в этом гене могут привести не только к раку груди, но и к раку поджелудочной железы, простаты и яичников. Поэтому, если в истории семьи среди ваших кровных родственников у кого-то было одно из этих заболеваний, лучше пройти генетический скрининг.

— Если мы «поймали» этот вид рака на второй стадии и его успешно пролечили, какова вероятность, что он будет развиваться дальше после лечения?

— Если проведена полноценная химиотерапия, риск значимо снижается. Поэтому мы и проводим такое интенсивное лечение.

— Многие боятся, что такая дозоинтенсивная терапия может привести к развитию других онкозаболеваний. Это так?

— Конечно, есть и гематологическая, и кардио-, и нейро-, и гепатоксичность, но они обратимые. Основной принцип химиотерапии — введение максимальных доз препаратов, переносимых пациентом, с помощью методики индивидуального расчета, при этом интервалы между курсами еще и уменьшаются (для этого используются специальные препараты, быстро восстанавливающие показатели крови).

Понимаете, если мы хотим уничтожить рак, мы не можем в него выстрелить один раз и ждать, когда поврежденные опухолевые клетки восстановятся и приобретут резистентность, то есть устойчивость к лечению, чтобы выстрелить еще раз. Мы должны сразу расстрелять его в упор.

Дозы высчитываются очень четко по росту и весу пациента, функции почек и другим показателям. И мы постоянно наблюдаем за состоянием организма перед каждым новым введением дозы, сводя риски осложнений к минимуму, хотя, конечно, полностью убрать токсичность терапии не получится.

— Какие новые методы лечения трижды негативного рака молочной железы применяются в России? Применяются ли генные сигнатуры при этом подтипе опухоли?

— Сигнатуры — это анализ профиля генов, которые характерны для конкретной опухоли. Мы можем видеть опухоль и думать, что она не опасная, но генные сигнатуры указывают на чрезвычайно высокий риск. Они помогают назначить дополнительную терапию после операции, особенно при гормонозависимом, HER2-негативном раке молочной железы. В таких случаях мы решаем, достаточно ли только гормонотерапии или нужна химиотерапия.

Трижды негативный рак молочной железы также неоднороден, и при помощи генных сигнатур мы можем выделить еще несколько подгрупп, которые отличаются по своему поведению и чувствительности к лечению. Например, один из них — люминальный с экспрессией андрогенных рецепторов. Другой — базальный, который не реагирует на гормональную терапию и другие стандартные методы лечения. Также выделяют рак молочной железы с выраженной иммунозависимостью и перспективами иммунотерапии. Сейчас эти классификации все еще являются предметом научных исследований, но в будущем они позволят персонализировать лечение.

Но пока все-таки при отсутствии гормональных рецепторов и HER2-позитивности основой лечения обычно становится химиотерапия. Кроме того, рассматривается возможность добавления иммунотерапии, которая может улучшить результаты лечения.

— Это терапия моноклональными антителами?

— Да, это иммунотерапия рака, за которую была присуждена Нобелевская премия в 2018 году. Тогда ученые обнаружили, что некоторые белки тормозят иммунную систему, скрывая от нее опухоль. Если их отключить, то иммунитет начинает атаковать опухоль.

Поскольку одна из генных сигнатур помогла выделить иммуннозависимый трижды негативный рак молочной железы, то мы можем эффективно воздействовать на него при помощи иммунотерапии. Но побочных эффектов, к сожалению, избежать не получится, потому что эти препараты могут привести к активации не только тех иммунных клеток, которые нацелены на рак, но и других, что может привести к развитию аутоиммунных процессов.

— Но ведь в случае трижды негативного рака груди на раковой клетке нет никаких рецепторов, на что тогда воздействует это моноклональное антитело?

— Моноклональное тело направлено не на раковую клетку, а на иммунную. На иммунных клетках расположены рецепторы, которые блокируют их функцию, из-за чего они не распознают опухоль и не атакуют ее. Моноклональное антитело снимает этот блок, и иммунная клетка включается в борьбу против рака.

— Разрабатываются ли новые классы препаратов для терапии этого вида рака?

— Да, например, конъюгаты моноклональных антител, нацеленные на другие, не основные, рецепторы на опухолевой клетке. Конъюгат — это моноклональное антитело, к которому с помощью специального мостика, линкера, прикрепили молекулы химиопрепарата. Оно позволяет доставить химиотерапевтические агенты непосредственно в опухолевые клетки.

Моноклональное антитело, входящее в состав конъюгата, связывается со специфической мишенью — белком или рецептором, — расположенной на поверхности опухолевой клетки. Затем этот комплекс попадает внутрь опухолевой клетки, после чего происходит высвобождение цитотоксического препарата, который разрушает опухолевую клетку.

Дело в том, что некоторые химиопрепараты хотя и обладают выраженным противоопухолевым эффектом, но очень токсичны для здоровых клеток, поэтому мы не можем их использовать обычным способом. Мы прикрепляем такие препараты к моноклональным антителам, и они не отсоединяются, пока антитело не достигнет опухолевой клетки. Таким образом токсичность значительно снижается. И сейчас в мире проводятся исследования конъюгатов антитело-цитостатик, эффективных при тройном негативном раке молочной железы.

— В качестве альтернативной формы лечения этого вида рака исследуется вакцина с рекомбинантным альфа-альбумином. Как вы оцениваете успешность этих исследований?

— Исследования в области вакцинотерапии активно развиваются, но в истории лечения рака было много примеров, когда перспективные методы на ранних стадиях клинических испытаний показывали хорошие результаты, однако при углубленной проверке оказывались неэффективными.

Многие из них не оправдывают ожиданий. Например, 92% препаратов, успешно прошедших 2 фазу клинических испытаний и казавшихся перспективными, оказываются недостаточно эффективными при проведении завершающих проверочных исследований.

Поэтому пока рано говорить о широком применении вакцинотерапии и других новых методов, таких как CAR-T-терапия. Хотя гематологи добились больших успехов в лечении некоторых видов рака, солидные опухоли, которые составляют большинство случаев, требуют более глубокого изучения и разработки новых подходов. Поэтому необходимо продолжать исследования и разработки, чтобы найти новые способы борьбы с раком.

Что думаешь? Комментарии